Solicitud de Apoyo | Abrazo Dorado

01

Información General

Datos de control de la solicitud.

Fecha de la solicitud * Número de expediente Evaluador

02

I. Datos Personales

Información básica de la persona solicitante.

Nombre completo * Fecha de nacimiento * Edad

Sexo

Masculino Femenino Otro

Tipo de documento de identidad Número de documento Dirección completa * Ciudad * Estado * Código Postal * Teléfono * Correo electrónico *

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II. Información del Hogar

Composición y dependencias del hogar.

¿Con quién vive actualmente?

Personas que viven en el hogar

¿Existe algún menor de edad?

Sí No

¿Otra persona depende económicamente de usted?

Sí No

Si respondió sí, explique

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III. Situación Económica

Ingresos y gastos mensuales aproximados.

¿Actualmente recibe ingresos?

Sí No

Fuente principal de ingresos

Ingreso mensual aproximado Vivienda Alimentación Medicamentos Servicios básicos Transporte Otros gastos

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IV. Condición de Vivienda

Características y servicios disponibles.

La vivienda es

Condición de la vivienda

Excelente Buena Regular Deficiente

¿Cuenta con?

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V. Estado de Salud

Condiciones, cobertura y asistencia.

07

VI. Red de Apoyo

Acompañamiento familiar y social.

08

VII. Necesidades Actuales

Marca todas las opciones que correspondan.

09

VIII. Solicitud de Apoyo

Cuéntanos qué necesitas y por qué.

¿Qué tipo de ayuda solicita? * ¿Por qué considera que necesita este apoyo? *

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IX. Documentación Presentada

Marca los documentos disponibles y adjunta copias si lo deseas.

Adjuntar documentos (opcional)PDF, JPG, PNG o Word. Evita enviar documentos originales.

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X. Evaluación del Trabajador Social

Uso exclusivo del equipo de Abrazo Dorado.

Esta sección será completada por nuestro equipo después de revisar tu solicitud.

Nivel de vulnerabilidad

Muy Alto Alto Medio Bajo

Observaciones

Recomendación

Aprobar Aprobar parcialmente Lista de espera No aprobar

Tipo de apoyo recomendado

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XI. Declaración del Solicitante

Confirmación y autorización.

Declaro que la información proporcionada en este formulario es verdadera y completa. Entiendo que Abrazo Dorado podrá solicitar documentación adicional, realizar entrevistas o visitas cuando sea necesario para verificar la información presentada. Asimismo, autorizo a la organización a utilizar mis datos personales únicamente para la evaluación, administración y seguimiento de esta solicitud, de conformidad con sus políticas de privacidad.

Acepto la declaración y autorizo el tratamiento de mis datos para esta solicitud. *

Nombre del solicitante / firma digital * Fecha *

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XII. Firma del Evaluador

Uso exclusivo de Abrazo Dorado.

Los siguientes datos serán completados por el evaluador asignado.

Nombre Cargo Firma Fecha

Formulario de Evaluación Socioeconómica

Información General

I. Datos Personales

II. Información del Hogar

III. Situación Económica

IV. Condición de Vivienda

V. Estado de Salud

VI. Red de Apoyo

VII. Necesidades Actuales

VIII. Solicitud de Apoyo

IX. Documentación Presentada

X. Evaluación del Trabajador Social

XI. Declaración del Solicitante

XII. Firma del Evaluador